Новости
(Приложение № 1)
Председателю Российского
межведомственного экспертного совета по
установлению причинной связи
заболеваний, инвалидности и смерти
граждан, подвергшихся воздействию
радиационных факторов
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации Центрального федерального округа)
Направляет документы ________________________________________________________,
(категория гражданина (ки), подвергшегося радиационному воздействию)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Проживающего (проживавшего) по адресу (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв. ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Для установления причинной связи заболевания, инвалидности, смерти – (нужное подчеркнуть), с воздействием радиационных факторов вследствие ____________________
_____________________________________________________________________________
(указать причину воздействия радиационных факторов)
Диагноз для представления в Экспертный совет:
Основной: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Для умерших - Причина смерти (по данным патолого-анатомического исследования) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Приложение (ненужное удалить):
В случае обращения граждан, подвергшихся радиационному воздействию
- Личное заявление гражданина (ки)
- копия паспорта заявителя;
- Заверенная копия удостоверения Российской Федерации установленного единого образца, подтверждающего факт пребывания в зоне радиоактивного воздействия.
- Документ, подтверждающий факт пребывания в зоне радиационного воздействия
- Материалы об уровне внутреннего и внешнего облучения
- Маршрутный лист
- Заключение военно-врачебной комиссии (ВВК)
- Копия трудовой книжки лица, подвергшегося радиационному воздействию.
- Справка с места работы об условиях труда и характере работы
- Справка с места жительства.
- Выписка из медицинской документации гражданина, подвергшегося радиационному воздействию
- Копии выписок из стационаров
- Копии направления (посыльный лист) на медико-социальную экспертизу вместе с «Обратным талоном»
- Копии Справок МСЭ
В случае смерти пострадавшего, дополнительно к вышеуказанным документам (копии):
- копия паспорта заявителя;
- Свидетельство о браке (для вдов/вдовцов);
- Копия удостоверения Российской Федерации установленного образца, подтверждающего факт пребывания умершего в зоне радиоактивного воздействия
- Копия свидетельства о смерти, выданного загсом;
- Копии полного протокола патологоанатомического вскрытия
- Копия подробного врачебного свидетельства о смерти
В случае рассмотрения вопроса о детях:
- Заявление родителей.
- копия паспорта заявителя;
- Копия свидетельства о рождении ребенка.
- Выписка из медицинской документации ребенка,
- Копии заключений экспертного совета о причинно-следственной связи заболеваний отца (матери) ребенка с воздействием радиационных факторов.
- Справка о сроках пребывания отца (матери) в зоне воздействия радиационных факторов.
- Справка о дозе облучения отца (матери).
- Копия удостоверения Российской Федерации установленного образца, подтверждающего факт пребывания отца (матери) в зоне радиоактивного воздействия.
- Справка о состоянии здоровья отца (матери) при направлении в зону радиационного воздействия.
- Выписка из акта освидетельствования в МСЭ отца (матери),
- Выписка из медицинской документации обоих родителей.
- Выписка из женской консультации о протекании беременности матери.
Руководитель Органа управления
здравоохранением субъекта Российской
Федерации Центрального федерального округа ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель: ____________________________
Телефон/факс ____________________________
Электронная почта: _______________________