Приложение 2

Руководителю Органа управления
здравоохранением субъекта Российской
Федерации Центрального федерального округа

от _____________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество пострадавшего или фамилия, имя, отчество родственника (в случае смерти пострадавшего), или фамилия, имя, отчество родителя

__________________________________________________________________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию)

дата рождения заявителя __________________________.

Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.): ________ _____________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить документы _____________________________________________   

                                                                     (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

дата рождения пострадавшего __________________________.в Российский межведомственный экспертный совет для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания, инвалидности, смерти – (нужное подчеркнуть), с радиационным воздействием в результате _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата,  выполняемая работа, доза облучения)

адрес и  место  работы,  должность до пребывания в зоне радиационного воздействия _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

адрес и место работы, должность после пребывания в зоне радиационного воздействия

__________________________________________________________________

(полное без сокращения наименование организации)

документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

                                                                                                                              (наименование)

серия _________ номер _________________ выдан ____________________

__________________________________________________________________

Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиационных факторов ____________________________________________________________________________

(указать категорию удостоверения, справки)

№ _____________, кем выдано _______________________________________, _____________________________________ дата выдачи __________________

дата рождения пострадавшего  __________________________.

Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата ...................          Подпись ....................

Для оперативного контакта:

Телефон/факс ____________________________

Электронная почта: _______________________