Руководителю Органа управления
здравоохранением субъекта Российской
Федерации Центрального федерального округа
от _____________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество пострадавшего или фамилия, имя, отчество родственника (в случае смерти пострадавшего), или фамилия, имя, отчество родителя
__________________________________________________________________
(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию)
дата рождения заявителя __________________________.
Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.): ________ _____________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить документы _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
дата рождения пострадавшего __________________________.в Российский межведомственный экспертный совет для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания, инвалидности, смерти – (нужное подчеркнуть), с радиационным воздействием в результате _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения)
адрес и место работы, должность до пребывания в зоне радиационного воздействия _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное без сокращения наименование организации)
адрес и место работы, должность после пребывания в зоне радиационного воздействия
__________________________________________________________________
(полное без сокращения наименование организации)
документ, удостоверяющий личность ___________________________________________
(наименование)
серия _________ номер _________________ выдан ____________________
__________________________________________________________________
Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиационных факторов ____________________________________________________________________________
(указать категорию удостоверения, справки)
№ _____________, кем выдано _______________________________________, _____________________________________ дата выдачи __________________
дата рождения пострадавшего __________________________.
Домашний адрес (индекс, область, район, населённый пункт, улица, дом, кв.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата ................... Подпись ....................
Для оперативного контакта:
Телефон/факс ____________________________
Электронная почта: _______________________